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お電話番号及びＦＡＸ番号は必ず連絡のとれる番号をご記入ください。
なお、確認の連絡がとれない場合はご注文のキャンセルとさせて頂きますことをご了承ください。
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FAX（0774-55-7533）までご注文ください。※印は必須
ご依頼人様情報
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| お電話番号※ | TEL: FAX: 必ず連絡のとれる番号 |
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お届け先様情報
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| 用途 | お誕生日 開店祝い 御供え お見舞い お祝い その他（ ） |
| メッセージカード※ | 要 不要 |
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